O que fazer quando o plano de saúde não cobre o medicamento de alto custo


Primeiramente deixamos claro que é abusiva a falta de cobertura para medicamentos de alto custo por parte do plano de saúde. O paciente pode defender seus direitos na Justiça, sob orientação de advogado especializado, ao entrar com pedido de liminar.

Medicamentos para Hepatite C, Esclerose Múltipla, quimioterapia, doença autoimune, atrofia, HIV, tratamento ocular, entre outros, geralmente são muito caros, chegando à casa de algumas dezenas de milhares de reais. O paciente que precisa tomá-los constantemente, como na maioria dos casos, não consegue arcar com os custos e quando solicita cobertura do plano de saúde, recebe uma negativa.

Os planos de saúde negam o custeio desses medicamentos sob diversos argumentos e essa negativa é considerada abusiva. O paciente pode conseguir autorização na Justiça para a cobertura dos medicamentos de alto custo, sob orientação de um advogado especializado em Direito à Saúde. Desse modo, por meio de liminar em ação judicial, consegue dar continuidade ao tratamento.

Principais razões para a negativa de cobertura

Os argumentos apresentados pelo plano de saúde variam de acordo com o caso e a patologia, sendo relevante citar os mais comuns:

Constar no rol da ANS

O plano de saúde alega que determinado medicamento não consta no rol de coberturas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), então não pode custeá-lo. No entanto, a atualização do rol da ANS nem sempre acompanha a pesquisa médica e a descoberta de novos medicamentos. Desse modo, é possível entrar com ação judicial e conseguir que o juiz conceda a liminar.

Lista de medicamentos de alto custo mais comuns

– Abraxane® (paclitaxel) – cânceres de mama / pâncreas / pulmão

– Avastin® (bevacizumab) – Câncer colorretal metastático, Câncer de pulmão de não pequenas células localmente avançado, metastático ou recorrente, Câncer de pulmão de não pequenas células localmente avançado, metastático ou recorrente e outros.

– Camptosar® (irinotecano) – câncer de cólon e reto

– Daklinza® (daclatasvir) – Hepatite C

– Edavaorne® (radicava)

– Esbriet® (pirfenidona) ou Efey® (nintedanibe) – fibrose pulmonar idiopática – FPI

– Everolimo® (ou Everolimus®), Afinitor® – câncer de mama

– Eylia® (aflibercepte) – edema de mácula (tratamento ocular)

– Harvoni® (sofosbuvir + ledipasvir) – Hepatite C

– Herceptin® (trastuzubmab) – câncer de mama

– Imbruvica® (Ibrutinib) – Linfoma de Célula do Manto (LCM), leucemia linfocítica crônica e Macroglobulinemia de Waldenström, um tipo de câncer que afeta as células brancas do sangue chamadas linfócitos

– Ibrance® (Palbociclibe) – câncer de mama avançado / metástase

– Imunoglobulina Humana para doença autoimune

– Kadcyla® (trastuzumabe entasina) – câncer de mama

– Keytruda® (pembrolizumab) – câncer de pele do tipo melanoma e câncer de pulmão de células não pequenas, câncer de uréter

– Linparza® (Olaparibe) – câncer de ovário

– Lucentis® (ranibixumabe) – lesão de retina

– Mabthera®  / Rituxan® (rituximabe) –  Linfoma Não-Hodgkin / esclerose múltipla

– Neulastim® – linfoma de Hodkin

– Nintedanibe® (nintedanib) – fibrose pulmonar idiopática

– Ocrevus® (ocrelizumabe)

– Olysio® (simeprevir) – Hepatite C

– Opdivo® (Nivolumabe) – melanoma e câncer de pulmão

– Perjeta® (pertuzamabe) – câncer de mama metastásico

– Ranibizumabe® (Lucentis®) para tratamento de Retinopatia Maculopatia.

– Regorafenib® (stivarga®) – câncer colo retal

– Revlimid® (lenalidomida) – mieloma múltiplo

– Revlimid® (lenalidomida)  – mieloma múltiplo e da síndrome mielodisplásica

– Soliris® (Ecumlizumab) – Hemoglobinúria paroxística noturna

– Sovaldi® (Sofosbuvir) – hepatite C

– Spinraza® (nusinersen) – atrofia

– Stivarga® (regorafenib) – tumores estromais gastrintestinais (GIST) metastáticos ou não ressecáveis

– Tagrisso® (Osimertinibe), câncer de pulmão

– Tecentriq® (atezolizumab) – câncer de bexiga e vias urinárias

– Triumeq® (dolutegravir + abacavir + lamivudine) – HIV

– Truvada® (emtricitabine e tenofovir disoproxil fumarate) – HIV

– Xofigo® (Cloreto de Rádio 223 Ra) – câncer de próstata

– Xolari® (omalizumabe) – asma severa

– Yervoy® (ipilimumabe) – tratamento de melanoma e outros tipos de câncer como de pulmão e prostático

– Xalkori® (crizotinib) – câncer de pulmão

– Xtandi® (enzalutamida) – câncer de próstata

– Zelboraf® (vemurafenibe) – melanoma

Prática abusiva e resolução na Justiça

A jurisprudência tem reconhecido que a negativa de cobertura para medicamentos de alto custo é indevida, e a operadora não pode limitar essa cobertura do tratamento. O médico é o profissional mais capaz de decidir quanto ao melhor tratamento do paciente e é possível conseguir na Justiça a autorização para dar continuidade ao tratamento.

Crédito da Matéria https://www.rosenbaum.adv.br/medicamentos-de-alto-custo-liminar-na-justica/

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